Formulario para comenzar GILENYA

Formulario para comenzar GILENYA
Formulario para comenzar GILENYA

Simplemente llene este formulario y llévelo a su médico. Nos haremos cargo desde ese momento.

Si ya decidió preguntarle a su profesional de atención médica sobre GILENYA®, esta es otra manera excelente de quitar un ítem de su lista de cosas que debe hacer: lleve el formulario para comenzar GILENYA consigo a su visita.

Simplemente llene su parte del formulario y su médico se encargará del resto. A partir de ese momento, se conectará con un miembro del equipo de apoyo de GILENYA para programar pruebas, responder preguntas y determinar si califica para el copago de $0* (la mayoría de las personas califica).

He aquí cómo poner las cosas en movimiento

1.

Empiece por leer las páginas Autorización del paciente y Consentimiento de marketing. Una vez que lo haya hecho, llene toda la Sección 1 del Formulario de solicitud de servicio, y no se olvide de firmar el formulario.

2.

Asegúrese de darnos su número de teléfono. ¿Por qué? Porque el equipo de apoyo de GILENYA® lo llamará pronto para analizar su cobertura de seguro y su elegibilidad para la ayuda con el copago. Como parte del Go Program® de GILENYA®, su el equipo de apoyo de GILENYA está disponible para ayudarlo en todo momento cuando comience el tratamiento. Si pone una marca en la casilla "De acuerdo en que dejen un mensaje", podemos dejarle un mensaje si le es imposible contestar el teléfono.

3.

Su médico se encargará de la Sección 2 y nos enviará el formulario por fax.

Asegúrese de llenar todas las secciones requeridas del Formulario de solicitud de servicio y firmarlo. Un formulario incompleto podría retrasar el inicio del tratamiento.

Aunque no es estrictamente necesario que lleve consigo este formulario, si lo hace ayudará a acelerar el proceso.

¿Qué ocurrirá luego?

1.

El equipo de apoyo de GILENYA lo llamará para responder las preguntas que pueda tener. Un miembro del equipo de apoyo también lo llamará para confirmar su cobertura de seguro y analizar los pasos siguientes, basados en las selecciones de su médico.

Tenga en cuenta que está llamada podría venir de un número de teléfono desconocido o del 1-800-445-3692, el número del equipo de apoyo de GILENYA.

2.

También recibirá un Welcome Kit de GILENYA en los siguientes días, ¡así que preste atención a su mailbox!

3.

Es posible que su médico le haya dado un folleto que incluye la información de contacto del equipo de apoyo de GILENYA. Asegúrese de obtener las tarjetas de presentación de su equipo de apoyo de GILENYA. Después de todo, ¡es bueno saber con quién está hablando!

Si tiene preguntas, no dude en llamar al equipo de apoyo de GILENYA, al 1-800-GILENYA (1-800-445-3692) de lunes a viernes de 8:00 AM a 9 PM ET (no incluye feriados).

Si desea tener una idea más clara de qué puede esperar que ocurra cuando comience GILENYA, haga clic aquí.

También puede enviarse por correo electrónico el documento PDF para futuras referencias.

*En 2016, la mayoría de los pacientes elegibles tuvo un copago de $0. Llame al 1-800-GILENYA para obtener detalles. Las personas a quienes se recete GILENYA deben informar de cualquier beneficio que reciban a través del Programa de apoyo para el copago de recetas de GILENYA a su compañía de seguro comercial. Se aplican limitaciones. Válido solo para quienes tienen seguro comercial. Oferta no válida con Medicare, Medicaid o cualquier otro programa federal o estatal. No válida para pacientes que pagan en efectivo, cuando el seguro comercial del paciente no cubre el producto o cuando el plan reembolsa el costo total de su medicamento recetado. La oferta no es válida donde la ley lo prohíba. Válida solo en EE. UU. y en Puerto Rico. Este programa no es un seguro médico. La oferta no puede combinarse con ningún otro descuento, cupón ni oferta. Este programa está sujeto a finalización o modificación en cualquier momento.

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